Hiermit bestätige ich Folgendes:
• Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten zum Zweck meiner medizinischen Behandlung
( Anamnese, Befunderhebung, Diagnose, Therapie, Nachsorge etc.) sowie aufgrund des zugrunde liegenden Behandlungsvertrages erforderlich ist.
• Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Einwilligung die Verarbeitung sensibler ( Gesundheitsdaten) umfasst.
• Die zur sachgerechten Information erforderlichen Angaben habe ich vor der Datenerhebung von der verantwortlichen Person mitgeteilt bekommen.
• Meine Einwilligung erfolgt freiwillig. Mir ist bekannt, dass ich nicht verpflichtet bin, diese Einwilligung zu erteilen.
Erteile ich diese Einwilligung nicht, entstehen mir keine Nachteile. Ohne Einwilligung kann jedoch grundsätzlich keine Behandlung durch den Verantwortlichen erfolgen.
• Den Inhalt der abgedruckten Widerrufsbelehrung habe ich vor Erteilung der Einwilligung zur Kenntnis genommen.
Widerrufsbelehrung:
Diese Einwilligung kann jederzeit und ohne Angaben von Gründen widerrufen werden.
Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung wird dadurch nicht berührt. Gesetzliche Erlaubnistatbestände bleiben von einem Widerruf der Einwilligung unberührt.Im Falle eines Widerrufs ist eine Fortsetzung der Behandlung durch den Verantwortlichen grundsätzlich nicht mehr möglich. Die Einwilligung kann mündlich oder schriftlich widerrufen werden.
Die Hinweise zu den Behandlungskosten und zum Datenschutz habe ich gelesen und akzeptiere diese.
